Yazıcıya Arkadaşına

Prof. Dr. Kerem Doksat  

~ Terapotik İttifak ve İlişki~
 

 

Terapötik ilişki ruh sağlığı çalışanının becerileri ile ilgili bir konu olmaktan ziyâde, ruh sağlığı çalışanlarının ve hastanın tutumları ve aralarındaki ilişkiyle ilgilidir. Bu ilişki, iletişim ve güveni sağlayan güvenli bir ortam yaratılmasına bağlı olarak ortaya çıkarsa ittifak tesis edilir.
• Ruh sağlığı çalışanı için hasta, hastanın iyiliği için ortaklaşa çalışırlarsa ittifak kurulmuş olur. Teropötik ilişki sağlık çalışanı ve hastanın ilk buluştuğu andan itibâren başlar
.

Teropötik İttifakın ve İlişkinin Temel Bileşenleri

• İletişim / bağ – Bir ilişki gelişmeden önce bağ kurabilmek önemlidir. Açık uçlu sorular sorularak hastanın konuşmasını teşvik etmek faydalıdır. İlk seansta kişisel değil genel sorular sormak hastanın rahatlamasını sağlar. Hastayı yargılamayan, onun iyiliği için çabalayan bir tutum sergilemek önemlidir.
• Güven – Terapötik ilişkinin temel bileşeni güvendir. Birçok hasta hayâl kırıklıkları ve istikrarlı olmayan hâttâ kendilerini istismar eden ilişkiler yaşamıştır. Güven zaman içinde gelişir ve sürecin bir parçası olarak kalır. Güven olmazsa terapötik ilişkinin oturması mümkün değildir. Diğer önemli bileşenler mahremiyet, sınırların konulması ve dengeli olmaktır.
• Saygı / Onur – Birçok hasta istismar edilmiş ve zarar görmüştür. Kendilerine olan saygıları düşüktür. Teropötik ilişki sırasında hastalara saygılı bir şekilde davranılırsa hastalar tekrar itibârlarını kazanabilirler.
• Empati – Empati, sempati (hasta gibi hissetmek) demek değil, daha ziyâde hastanın idraklerini anlamaya açık olmaktır ve terapötik açıklama yoluyla hastanın bunları daha iyi anlamasına yardım eder.
• Gerçeği söylemek – Gerçeği söylemek güvenle ilişkilidir. Çünkü bu sâyede hastaya “ben dürüstüm ve gerçek bir insanım” mesajı verilir. Bu şekilde yaklaşmak hastanın gerçek hislerini anlamaya izin verir ve hasta da bu sâyede bu tecrübeden bir şeyler öğrenerek gelişebilir.

Kendiliğin Terapötik Amaçla Kullanımı

Hastayla bağlantıyı sağlayabilmek ve müdahaleleri yapılandırmak için kişinin bilinçli olarak kendi kişiliğini kullanabilme kaabiliyetidir. Kendinin farkında olmak ve kendini anlamayı gerektirir.

İlişki Gelişiminin Evreleri

• Yönelim evresi – Bu evrede sağlık çalışanı ile hasta ilk kez buluşur ve ilk izlenimler oluşur.

» Bağ kurulur ve güven başlar
» İlişki ve bağ çok önemlidir.
» Hastanın problemi tanımlaması ve kendine yardım için doktora yardım eden bir partner olması teşvik edilir.
» Bağ ve ilişki sağlandıktan sonra ilişki bir sonraki evreye hazırdır.

• Özdeşim evresi – bu evrede ruh sağlığı çalışanının ve hastanın

» İdrakleri netleştirirler ve ilişki için beklentiler koyarlar,
» Birbirlerini tanıyıp, anlamaya başlarlar.

• Çalışma evresi – Hasta, sürece ve ilişkiye aktif olarak katılır ve kendine yardım sürecinde yer alır. Bir miktar sorumluluk ve bağımsızlık sergiler.

» Bu evre içinde sıkı çalışma başladığından çalışma evresi olarak adlandırılır.
» Hasta terapötik araştırma sırasından ruh sağlığı çalışanının kendisine yardım etmeye çalıştığını ve kendi tarafında olduğunu bilmeli ve buna inanmalıdır.
» Bu evreye daha güven oluşmadan girilirse hastalar için sıkıntı veren bilgiler sunulduğunda âni olarak ilişkiyi sonlandırabilirler.

• Sonlandırma evresi – Hasta ilişkiden ihtiyacı olan şeyleri almıştır ve ayrılmaya hazırdır.

» Daha önce belirlenmiş hedeflere ulaşılmış veya bir kriz çözülmüş olabilir.
» Terk edilme korkusu ve birine yakın olma ihtiyacından haberdar olun.
» Hem ruh sağlığı çalışanı hem de hasta üzüntü yaşayabilir ki bu normâldir.
» Bağımlı kişiliği olan hastalara olumlu yönlerinin yansıtılması ve ilişki sırasında gerçekleşen büyümenin gösterilmesi yoluyla yardım etmek gerekebilir.

• Hastayı bir sorun terapiye geri getiriyorsa ilişki zâten kurulmuştur; bu sebeple yönelim evresine dönülmez ancak hem hasta hem de terapist yeni sorunlar tanımlamalı ve yönelinen sonuçlar ile ilgili yeni beklentiler oluşturmalıdır. Bu sefer ilişkinin çalışma evresine geçmek daha kolay olabilir ve bu daha hızla yapılacaktır.

KISSADAN HİSSE: Güvenmek ve kendini emniyette hissetmek terapötik ittifakın temel bileşenleridir. Çünkü birçok hasta istismar, sebatsızlık, verilen sözlerin tutulmaması ve kırılgan ilişkilerle ilgili tecrübeler yaşamıştır.

Sözel Olmayan İletişim

Hasta ile olup biten şeyler hakkında sözel olmayan iletişim sözel olarak ifâde edilen şeylerden daha iyi bir iletişimdir.

» Konuşma önemli olsa da bu değerlendirmenin sâdece bir bileşenidir.
» Gözlem becerilerinizi geliştirmeniz aynı derecede önemlidir.
» Bâzı hastalar hislerini ifâde etmeyip sadece davranışları (yumruğunu sıkma, başını öne eğme, kollarını çaprazlama) yoluyla hisleri hakkında ipuçları verebilir.
» Sözel olmayan iletişim hastaya da ruh sağlığı çalışanının neler hissettiği hakkında ipuçları verir.

• Fiziksel görünüm – Şık bir görünüm hastanın kendisine baktığını ve kendisini iyi hissettiğini düşündürür. Şizofreni veya depresyon hastaları uygunsuz giyinmiş veya bakımsız olabilir.
• Vücut hareketleri / pozisyon – Yavaş veya hızlı hareketler depresyon veya maniyi düşündürebilir; öne eğilmiş bir pozisyon depresyonu düşündürür. İlâçlar tarafından ortaya çıkarılmış vücut hareketleri ve pozisyonlar arasında şunlar yer alır: psödoparkinsonizim (antipsikotikler); akatizi (yerinde duramama, antipsikotikler, sıcaklık (gülümseme), soğukluk (kolların çaprazlanması), ayakların içe dönük çevrilmesi (çekingenlik) de sözel olmayan iletişimdir.
• Dokunma – Dokunma diğeriyle bir köprü veya bağlantı kurar. Dokunma kültüre dayalı olarak farklı anlamlar ifâde eder. Bâzı kültürlerde insanlar birbirlerine daha fazla dokunurlar. Dokunma çok olumlu bir etki yapabilir ama dokunmadan önce izin alınmalıdır. Birçok psikiyatrik hasta “sınır ihlâlleri” yaşamıştır ve bu nedenle mâsumca bir dokunma yanlış yorumlanabilir. Yaşlı hastalar dokunulmaktan hazzederler.
• Gözler – Konuşma sırasında göz temasının korunabilmesi hastanın sosyal beceri ve kendine güveni ile ilgili ipuçları sunar. Göz temâsı olmazsa iki insanın iletişiminde bir kopukluk vardır. Göz temâsının olmaması şüpheciliği ve bir şeylerin gizlenmek istediğini düşündürür. Göz temâsı ile ilgili kültürel yorumları hatırlayın (temel tablolara bakınız).
• Ses – Ses hastanın duygudurumu için bir ipucu olabilir. Sesin tonu, yüksekliği ve hızı önemli ipucudur. Manik hastalar yüksek sesle, hızlı ve basınçlı konuşurlar. Anksiyeteli hastalar yüksek bir tonda ve hızlı konuşabilirler. Depresif hastalar yavaş konuşurlar ve bilgi sanki dişlerinin arasından çekiliyormuş hissi verilebilir.

İletişim Teknikleri

Teknik

Rasyonel

Örnek

Yansıtma

Hastaların sözlerini kullanarak duyguları ona geri yansıtılır

Hasta (H) : John ev işlerine hiç yardım etmiyor Ruh Sağlığı Çalışanı (RSÇ): Ali’nin yardım etmemesine sinirleniyorsunuz.

Sessizlik

Hastanın tüm düşünce ve hisleri araştırmasına imkan sağlar; kritik bir noktada konuşmanın kesilmesi veya önemli bir konunun atlanması önlenir

RSǒnin dinlediğini belli edecek şekilde baş sallamalar veya “hı – hı” gibi sesler.

Yakın kelimelerle tekrarlama

Hastanın söylediklerini anladığınıza emin olmak için farklı sözlerle durumu tekrar açıklama

Hasta: Bugün torunlarım geliyor ve ben iyi hissetmiyorum RSÇ: Torunlarınız bugün geliyor ama siz iyi olmadığınız için gelmelerini istemiyorsunuz. Bunu mu demek istediniz?

İletişim Teknikleri

Teknik

Rasyonel

Örnek

Gözlem yapmak

Hastanın davranışlarıyla bağlantılı olan ve farkında olmadığı hislerini tanımasına yardım eder

RSÇ: Babanız hakkında her konuştuğumuzda üzülüyorsunuz .

Açık uçlu / genel sorular

Hastanın seansın , yönetimini almasını teşvik eder; evet / hayır yanıtlarını önler

RSÇ :Bu seansta ne hakkında konuşmak istersiniz

Teşvik etme

Hastayı devam etmeye teşvik eder

RSÇ :Bu konuda başka ne söyleyeceksiniz … sonra ?

Yeni çatı oluşturma

Aynı bilgiyi başka bir bakış açısından tekrar sunma (daha olumlu bir şekilde)

H: Anahtarlarımı kay - bettim, raporu bulamadım ve raporu yeniden zor yetiştirdim. RSÇ: Tüm bunlara rağmen raporunuzu verebildiniz.

Fikirleri ve inanç sistemlerini sorgulama

İnkârı veya sâbit fikri kırın. Her zaman bir soruyla yapılır

RSÇ: Yetersiz olduğunuzu kim söylüyor: Hayır diyemeyeceğiniz fikrini nereden edindiniz?

Değişimi görme

Hastanın ilgisini pekiştirir ve olumlu pekiştirgeç kullanılır (kompliman değildir)

RSÇ: Görüyorum ki bugün orada öyle oturmayıp seansımıza başlayabildiniz

Netleştirme

RSÇ yanlış anlamadığından emin olur; daha fazla açıklanma teşvik edilir

RSÇ: Bunu söylediğinizi düşündüm … doğru mu?

Detaylı inceleme

Bir konu önemli gibi durursa RSÇ daha detaylı sorar. RSÇ hastadan önderliği alır (hasta daha fazla araştırmaya direnebilir)

RSÇ: Kız kardeşiniz hakkında konuştuğunuzu ilk kez duyuyorum; bu konuda daha fazla konuşmak ister misiniz?

Odaklanma

Bipolar veya anksiyeteli bir hasta hızla birçok konudan söz ediyorsa ve odaklanmaya ihtiyacı varsa kullanın

Birçok şeyden söz ediyorsunuz ancak gelin işinizi kaybetmeniz hakkında konuşalım, bu konuda daha fazla şey duymak istiyorum

Metaforlar / Semboller

Bâzen hastalar bizimle sembolik yollarla konuşurlar ve bunun çevrilmesi gerekir

H: Gökyüzü bugün çok gri ve gece daha erken geliyor RSÇ: Çökkün hissediyorsunuz gibi anladım

Kabûl

Pozitif bakış ve iletişime açık

Dediğinizi işittim. Evet, uhhuh (tam dikkatini vermiş)

Terapötik Ortam (Milieu)

• Terapötik ortam öyle bir şekilde hazırlanmıştır ki her eylem, her karşılaşma terapötiktir.• Terapötik topluluk dışarıdaki toplumun küçük bir temsilidir.• u ortamda öğrenilen davranışlar ve baş etme becerileri de dışarıdaki büyük topluluğa çevrilecektir.

Yedi Temel Varsayım

1. Her bireydeki sağlıklı yönün farkına varılmalı ve artması teşvik edilmelidir.
2. Her etkileşim terapötik müdahale için bir fırsattır.
3. Hasta kendi ortamının sâhibidir.
4. Her hasta kendi davranışının sâhibidir.
5. Akran baskısı faydalı ve güçlü bir araçtır.
6. Uygunsuz davranışlar olduğunda bunlarla mücadele edilir.
7. Kısaltma ve cezalandırmalardan kaçınılmalıdır.

Grup Müdahaleleri Grup Gelişiminin EvreleriI. İlk Evre (Giriş / Çıkış)

• Grup lideri grubu tanıştırır ve mahremiyet dâhil temel kuralları koyar.
• Grubun amacı konusunda kafa karışıklığı ve sorular olabilir.
• Bireyler kendilerini diğerleri ile karşılaştırır ve gruba nasıl uyacaklarını sorgularlar.

II. Çatışma Evresi ( Zirve / Taban )

• Grup üyeleri grupta dereceler, roller ve herkesin yeri üzerinde durmaktadır
• Eleştiri ve yargılamalar olabilir.
• Grup yolunu bulurken terapist eleştirilebilir.

III. Birbirine bağlama (işleme) evresi (uzak – yakın)

• Çatışmadan sonra grup ruhu doğar ve grup üyeleri arasında bağ ve güven oluşur.
• Artık yakınlıkla ilgili konular vardır ve gruptakilerle grup dışındakiler arasında “biz ve onlar” şeklinde bir tutum gelişir.
• Sonuçta olgun ve işleyen bir grup oluşur

IV. Sonlanma

• Uzun süreli gruplar için zordur; sonlanma öncesinde iyice konuşulmalıdır.
• Yas ve kayıp idraki olacaktır.

Liderlik Tarzları

• Otokratik - Otokratik lider asıl olarak diğerlerini yönetir. Gruptaki en önemli kişidir ve neyin yapılacağı ve ne zaman yapılacağına dâir güçlü fikirleri vardır. Otokrat lider sadece kendi kararlarına güvendiğinden grup üyelerinin bağımsız karar vermelerine izin yoktur. Otokrat güç ve kontrol üzerinde durmaktadır ve işleri çok iyi takip eder. Üretkenlik yüksek / moral düşük.
• Demokrat – Demokrat lider gruba odaklanır, grubun sorumluluk alması ve karar vermesini güçlendirir. Problem çözme ve görev almanın yanında problemlere alternatif çözümler de teklif edilir (grup üyeleri tarafından). Üretkenlik daha düşük / moral yüksek.
• Laissez – Faire – Bu üretkenlik stilinde yönlendirme ve katılım olmadığından konfüzyon gelişir; üretkenlik ve moral düşüktür.

Bireysel Roller / Zorlayıcı Grup Üyeleri

• Tek kutba indirgeyici (monopolizer) – Her konuşmada bir şekilde yer alır, aşırı detay sunar veya her zaman haftanın kriziyle gelir.

» Her zaman o duruma uygun bir şey yaşamıştır; “ne demek istediğini anlıyorum; birkaç yıl önce köpeğim ölmüştü ve çok acı çekmiştim, hâlâ atlatabilmiş değilim”.
» Lider durumu kontrol etmezse bu kişi grupta öfke ve nefret uyandıracaktır ve insanlar grubu terk edecektir.

 

• Yardımı reddeden şikâyetçi – Gruptan yardım ister ve daha sonra durumun ne kadar ümitsiz olduğunu göstermek için önerilen her muhtemel çözümü reddederler.

» Başka hiç kimsenin durumu onunki kadar kötü değildir (başınıza kötü bir şey geldiğini düşünüyorsunuz, bir de benim öykümü dinleyin).
» Sıklıkla yardım için grup liderine bakar ve bu yardım için diğerleriyle yarışır; o mutlu olmadığı için başka hiç kimse mutlu olmamalıdır.
» Hastayla uğraşıp onu kurtarmaya değil, grubun kohezif gücüyle hastanın davranış tarzını görmesi için çalışan deneyimli bir lider gerekir.

• Sessiz hasta – Katılmaz ancak gözler.

» Kendini ortaya koyduğunda zayıflıklarının açığa çıkacağından korkabilir. Lidersiz gruplarda korku ve güvensiz hissedebilir.
» Bâzı hastalar sadece gözlemden fayda görebilirler ancak genellikle bir gruptan fayda görmek için katılım gereklidir.
» Dikkatlerin üzerine çevrilmesi veya baskıya iyi cevap vermez ancak saygılı bir şekilde ona da söz verilmeli ve yer alması sağlanmalıdır.
» Uzun dönemde ne hasta ne de grup sessiz hastadan fayda görmezler ve muhtemelen gruptan ayrılması gerekir.

• Sıkıcı hasta – Sıkıcı hastalarda spontanlık, eğlence, görüş yoktur.

» Eğer bir hastadan sıkılıyorsanız muhtemelen hasta sıkıcıdır.
» Bireyin yıllardır içine gömüldüğü engellerin kademeli olarak kaldırılması gerekir.
» Sıklıkla tolere edilir fakat gruptan ayrılırsa nadiren özlenir.

• Narsisist – Gruptaki diğer bireylerin farkında değildir, onları fazlalık olarak görür ve kendisi için var olduklarını düşünür. Kendisi özeldir ve grubun (kalabalığın) bir parçası değildir.

» Başkalarından bir şeyler bekler fakat bir şey vermez.
» Bâzı gruplar ve liderlerden bir şeyler kazanırlar.

• Psikotik hasta – Grubun oluşması sırasındaki erken evrelere katılmamalıdır.

» Oluşmuş bir gruptaki bir birey dekompanse olduğunda daha önceki bağlantı ve hastanın psikotik durumunun bilinmesi sâyesinde grup destekleyici olabilir.

• Borderline hasta – Duygusal oynaklığı, istikrarlı olmayan kişiler arası ilişkileri, terk edilme korkuları, öfke kontrolü sorunları gibi nedenlerle grup için zorlayıcı olabilir.

» Borderline hastalar idealize ederler veya aşırı değersizleştirirler (splitting). Lider başlangıçta hârika, sonra berbattır.
» Grup üyeleri ve lider için hayâl kırıcı ve yorucu olabilir.
» Bir gruba bağlanan bazı borderline hastalar güven geliştikçe bâzı engellemeleri ve hafif eleştirileri kabûl edebilir ve bu kişilere yardımcı olunabilir.

KISSADAN HİSSE

Büyük gruplar içinde küçük grupların gelişebileceğini ve geliştiğini (daha küçük gruplara bölünme) anlamak önemlidir. Bir alt gruba bağlı hisseden üyeler büyük grubun hedeflerini önemsemeyebilir. Lidere karşı dolaylı öfke gösterilebilir. Büyük gruptan ayrılmadıkça veya öfke göstermedikçe alt gruplar ve bazı grup dışı aktiviteler olumludur. Alt gruplar ve grup dışı aktiviteler konusunda açıkça konuşulabilmesi gerekir – ayrımcılık veya gizlilik devam ederse bu durum grubun birleştiriciliğini ve terapötik faydayı azaltır.

Yalom’un Terapötik Faktörleri

Grup yaşantısında yer alan ve bu sâyede kazanılan, grup üyelerine ve terapötik başarıya katkı yapan faktörler şunlardır:

• Ümidin aşılanması – Bu grup deneyiminin etkin ve terapötik olduğu ümit edilir.
• Evrensellik – Biricik olmamıza karşın başka insanlarla bağlantımızı sağlayan ve yalnızlık hissini azaltan ortak paydalar vardır.
• Didaktik etkileşim – Bâzı durumlarda, eğitim ve yol gösterme içinde bulunduğumuz koşulları anlamamızı sağlar ve bu bilgi anksiyeteyi giderip güç sunar; örnek olarak kanser, bipolar hastalık veya HIV’i anlamak sayılabilir.
• Doğrudan tavsiye – Bâzı gruplarda bir üye diğerinden daha fazla biliyor ve diğerine yardım edebilecekse doğrudan tavsiye vermek faydalı olabilir (kanserden kurtulan bir kişinin yeni tanı almış birine yardım etmesi). Çok fazla tavsiyede bulunmak sakıncalı olabilir. Tavsiye etme / konuşma / reddetme grup üyeleri ve grubun evresi hakkında çok fazla bilgi verebilir.
• Diğerkâmlık (altruism) – Diğerkâmlıkta insan bencil olmayıp başkaları için endişe duyarsa da başkalarına bir şey verdiğinde aslında kendisinin kazandığını öğrenir. Vererek yaşama anlam katabiliriz.
• Primer âile grubunun terapötik yeniden yaşanması – Birçok hasta primer grup olan âilesiyle ilişkili bozukluk geliştirmiştir. Sıklıkla çözülmemiş ilişkiler, güçlü duygular ve bitirilmemiş işler vardır. Bilinç altı da olsa grup üyeleri ve lider birbirlerine primer âile üyelerini hatırlattığından grup bu konuların bir kısmının çalışılabilmesi için bir fırsat sunar.
• Sosyalleşme teknikleri - Sosyal becerilerin doğrudan veya dolaylı öğrenilmesi. Sosyal becerileri kötü olduğu için kişiler arası ilişkileri yetersiz olan kişilere faydalıdır. Sıklıkla grubun geri bildirimleri ile olur “ konuştuğum zaman hep geriye çekiliyor ve sıkılmış görünüyorsun”. Birçok durumda bireyler başkalarıyla ilişkiyi koparan veya onları rahatsız eden davranışlardan habersizdir.
• Taklit edici davranış – Üyeler diğer grup üyelerini taklit edebilir ki bu yeni davranışların araştırılmasında faydalıdır.

Âile Terapisi Modelleri / Kuramları

• Kuşaklar arası – Murray Bowen’in (1994) kuramına göre problem çok kuşaklıdır ve ele alınıncaya kadar nesilden nesile aktarılır. Mümkünse önceki kuşağın üyeleriyle doğrudan konuşma ve netleştirme gerekebilir. Her bireyin farklılaşma ve anksiyete düzeyi üçgenler, çekirdek âile duygusal sistemi ve çok nesilli duygusal süreç konularıyla ilgilenir. Terapist nötr bir üçüncü şahıs olmalıdır.
• Bağlamsal – Boszormenyi – Nagy’nin terapisi âile üyeleri arasında verip almaya ve âilenin kazançları ve kayıplarının hesaplanmasına odaklanır.
• Yapısal – Salvador Minuchin tarafından geliştirilmiştir. Âileyi yapısı ve kendine özgü örüntüsü olan sosyal bir organizasyon olarak görür. Terapist aktif bir rol alır ve varolan düzeni değiştirmeye çalışır.
• Stratejik – Jay Haley geliştirmiştir, aktif müdahale kullanılarak problemin tanımı ve çözümüne odaklanılır.
• İletişimler – Satir’in modelidir; âile içindeki iletişime odaklanır ve karşılıklı etkilenme ve sevginin önemi vurgulanır.
• Sistemik – Milan modeli olarak da bilinir; çok boyutlu düşünme ve paradoksun (terapi hedeflerine zıt gibi görünen ancak amaçlara ulaşmak için tasarlanmış taktikler) kullanımını içerir.

KISSADAN HİSSE

Âilelerle çalışırken hangi model kullanılırsa kullanılsın, âilelerin nasıl çalıştığını anlamak önemlidir. Bir model, âileye bakış için bir çatı sunar. Âile daha büyük bir sistemin (toplum) alt birimidir ve bu toplumun değerleri ve kültürünü yansıtır. Bireylerle çalışırken olan durumun aksine hasta olan âiledir.

 

İstanbul - 19.12.2006
M. Kerem Doksat, MD
Professor of Psychiatry
Istanbul University
Cerrahpaşa Medical Faculty
Department of Psychiatry
Head of the Mood Disorders Unit 
http://sufizmveinsan.com
doksat@superonline.com

 

 

   

Anasayfa