|
Tıbbın
babası olarak kabul edilen Hippocrates, yüzyıllarca önce “Ağrı
dindirme Tanrı sanatıdır.” demiştir. Bu sözlerle vurgulanmak
istenen düşünce şudur: Ağrıyı dindirenlerin Tanrısal bir işlevi
vardır. Bilim adamlarıysa, bilimsel yaklaşımlarla ağrıyı
dindirmek için yüzyıllar boyu uğraşlar verdiler; ama, bu uğraşı
verirken onların amacı, ilahi bir gücü ele geçirmek ya da ilahi
bir sanat yapmak değildi; insanı çaresizliklerin kıskacında
bunaltan bu soruna, ağrı sorununa çözüm bulmakdı.
AĞRI,
insan organizmasının önemli bir koruyucu işlevidir. Organizmanın
içinde olan birtakım değişiklikler, organizmaya dışarıdan yöneltilen
belli bazı etkiler ağrı ile haber verilir. Ağrı bir uyarı
sistemidir ve bu sistem olmadan, insanın varlığını ve sağlığını,
sürdürmesi olanaksızdır. Peki, bu koruyucu işlev neden birtakım
tıbbi ya da cerrahi işlemlelerle giderilmeye çalışılıyor? Bu
sorunun yanıtı kısaca şudur: Cerrahi işleme konu olan ağrı, süreğen
(kronik) ağrıdır; ayrıca bu süreğenliğin yanında ağrının
diğer yöntemlerle giderilmediği durumlarda cerrahi söz konusu
olur. Kaldı ki, cerrahi yöntemler insan vücudunda oluşan ağrıların
az bir bölümü için kullanılır. Örneğin, sinirlerin tahrişi
ile oluşan ağrıların sürekli var olduğu durumlarda cerrahi
kullanılabilir (nevralji). Bunlar dayanılmaz ağrılardır. Yine
kanserli bir hastanın ağrısının giderilmesi, hasta için bir
bakıma dünyayı ona bağışlamayla eşdeğerdir. İşte ağrı
cerrahisi, bu dindirilemez ağrı tiplerinde kullanılan bir cerrahi
uygulamalar grubudur ve genellikle üç temel yöntemle uygulanır.
Ağrı cerrahisinde ilk yöntem, cerrahi kesilerle veya iğne ve
elektrot sistemleri ile ağrıyı taşıyan yolları harap etme
temeline dayanır. Ağrıyı taşıyan yol, çevre sinirlerle başlar,
sonra bu sinirler omuriliğe girer ve omurilikten özel demetler
halinde beyine ulaşır. İşte bu sistem, herhangi bir yerinden
harap edildiğinde, ağrı duyusu beyne ulaşamaz. Dolayısıyla,
hasta ağrıyı duymaz. Ağrıyı taşıyan yolların harabiyeti
zamanımıza kadar cerrahi kesilerle yapılmaktaydı. Bu uygulama dünya
genelinde 1964’ten sonra iğne ve elektrotlar aracılığıyla yapıldı.
Bu tarihten önceleri, ağrı taşıyan yolu önce tespit etmek ve
sonra bu yolu bir yerinden kesmek gerekirken, 1964’ten sonra ağrıyı
taşıyan yollara; omurilikte, beyin sapında hatta beyinde iğne ve
elektrotlarla ulaşıp, buralarda harabiyet yapmak, böylece ağrının
naklini engellemek ve dolayısıyla süreğen, ortadan kaldırılamayan
ağrıları tedavi etmek mümkün oldu.
1974’ten başlayarak ağrı cerrahisinde iki yeni uygulama yöntemi
yaygınlaşmaya başladı. Ağrı cerrahisinin bu yeni yöntemlerine
ya da başta belirtilen üç yöntemden ikincisine stimülasyon yani
uyarma adı veriliyor. Burada, ağrıyı taşıyan sistem herhangi
bir biçimde uyarılarla oyalanıyor. Uyarma genellikle elektrik
enerjisi ile yapılıyor. Bu yöntemde sinir sisteminin belirli bölgelerine
elektrotlar aracılığıyla bir bataryadan ya da bir pil
sisteminden uyarı (elektrik akımı) veriliyor. Böylece ağrı
denetim altına alınabiliyor.
Üçüncü yöntemde ise, ağrıyı ortadan kaldırabilmek için,
narkotik ilaçlar, özellikle de morfin, hastanın sinir sisteminin
belli bölgelerine, bir pompa sistemi ile veriliyor. Bu sistem yardımıyla,
daha düşük doz ağrıkesici ile daha uzun süreli ve daha etkin ağrı
kontrolü mümkün olabiliyor. Bu yöntemle gelecekte ağrıyı
kontrol edecek, salgıları olan dokular da sinir sisteminin belli bölgelerine
nakledilebilecek. Bu yönteme implantasyon deniyor.
İğne ve elektrot sistemleriyle yapılan uygulamalar sakatlık gibi
riskleri taşıdığı için stimülasyon ve implantasyon ağrı
cerrahisinde giderek ön plana çıkmaya başladı. Aslında, bu öne
çıkışın temelinde bir başka etken, daha da etkili oldu. Stimülasyon
ve implantasyon belli firmalar tarafından üretilen, sarf malzemesi
nitelikli, ama pahalı cihazlardı. Üstelik bu cihazlar dünyada önemli
bir pazar oluşturuyordu. Bu pazarı elinde bulunduranlar yoğun
promosyonlar ile bu yöntemleri yaygınlaştırdılar. Örneğin,
konuyla ilgili bilgiler hekimlere kolaylıkla ulaştırılıyor, bu
yöntemlerle ilgili kongrelere fazla miktarda parasal açıdan
destek veriliyor, bu yöntemlerle uğraşan hekimlerin araştırmalarına
büyük ölçüde gerekli kaynaklar sağlanıyordu. Doğal olarak,
bu durumda dünya genelinde destrüktif ağrı cerrahisi belli bir
duraklama devrine girdi. Buna karşın kimi bilimadamları, bu yöntemi
kullanmayı sürdürdüler. Bu bilim adamlarından birisi de Prof.
Dr. Yücel Kanpolat’tı.
Dr. Kanpolat, uzun süre uğraş verdiği destrüktif ağrı
cerrahisindeki deneysel ve klinik çalışmalarında devamlılığı
sürdürmüştür. Doğal olarak bu devamlılık sayesinde belli üstünlüklere
de sahip olmuştur.
Yücel Kanpolat’a göre, eski tekniklerle yapılan destrüktif ağrı
cerrahisinin komplikasyon riski fazla. Çünkü, geçmişte,
uygulama yapılırken röntgen ışınları ile görüntüleme
kullanılmaktaydı. Ancak röntgen ışınları ile görüntüleme
harap edilmesi planlanan sinir sistemi bölümlerini (omurilik,
beyin sapı) yapısal (morfolojik) olarak göstermeye yeterli değildi.
Cerrah yöntemi uygularken iğnelerle hedef noktaya ulaşıyor sonra
elektrotları bu noktaya konumluyor, radyofrekans jenaratöründen
alınan elektrik akımıyla omurilikte milimetrik duyarlıkta
harabiyet yapıyor ve ağrıyı denetleyebiliyordu. Ama, röntgen
ışınları dokuyu değil, dokunun çevresindeki yapıları gösteriyor,
hedef alınan omurilik dokusunu direkt olarak göstermiyordu.
1974’te bilgisayarlı beyin tomografisi bulundu ve geliştirildi.
Böylece, bilgisayarlı tomografi eşliğinde beyinde bu tür
uygulamalar yapılmaya başlandı. Peki, bilgisayarlı tomografi eşliğinde
destrüktif ağrı cerrahisi omurilikte ve beyin sapında
uygulanabilir miydi?
Prof. Kanpolat işte bu yönüyle konuya başkalarından farklı
yaklaşıyordu ve 1986’dan sonra konuyu bu yönüyle araştırdı.
Omurilikten geçen ağrı yollarında harabiyet yapmaya dayanan özel
bir uygulama için bilgisayarlı tomografiyi başarıyla kullandı
ve çalışmasını 1987 yılında Barcelona’daki Avrupa Beyin
Cerrahisi Kongresi’nde bildiri olarak sundu. Bu çalışması
sonraki yıllarda yayımlandı ve olumlu yankılar uyandırdı.
Bu konuda Yücel Kanpolat şöyle diyor: “1980’li yıllarda,
bilgisayarlı tomografinin rehberliğindeki uygulamaları geliştirmek
pek kolay olmadı. Bilgisayarlı tomografi çok istenen bir tanı
aracıydı; ancak her fakülte hastanesinde bulunmuyordu, var olduğu
bazı yerlerde de kullanım dışıydı. Örneğin, bizim fakültemizdeki
bilgisayarlı tomografi cihazı bozuktu. Ama bizler, bilgisayarlı
tomografi eşliğinde ağrı cerrahisinin yapılıp yapılmayacağını,
en azından denemek istiyorduk ve denedik de. Hastalarımızdan
biri, bacaklarında ve alt karın bölgesinde şiddetli ağrıları
olan bir kanser hastasıydı ve bu uygulamadan sonra hastanın ağrıları
geçti. Ama burada vurgulanması gereken bir nokta var. O da şu:
Bizler zaten destrüktif uygulamaları yapmada epeyce deneyim kazanmıştık;
ama, en önemlisi, bilgisayarlı tomografinin bu sistemle uyum sağlayıp
sağlamayacağını araştırıyorduk. Bu araştırmalarımız sırasında,
uygulamalarımızı ameliyathanede değil, radyoloji bölümünde
gerçekleştiriyorduk. Bunu yaparken hastanın hiçbir yerini
kesmiyor, sadece iğne ve elektrotlarla çalışıyorduk. Bu durum
radyoloji bölümünü kullanabilmemizin en önemli avantajıydı.”
Prof. Kanpolat ekibiyle birlikte, daha sonraki yıllarda kordotomi
ameliyatını da gerçekleştirir. Kordotomi, omurilikte ağrıyı
taşıyan yolu iğne elektrot sistemi ile harap etme esasına
dayanan bir başka operasyondur. Bu uygulama sonunda hastanın vücudunun
yarısı ağrısız hale gelir. Kordotomi ameliyatından elde edilen
veriler de Dr. Kanpolat’ın araştırmalarına katılır ve
konuyla ilgili hazırladığı bildiriyi Budapeşte’de bir
kongrede sunar ve sonrada yayımlar.
Kordotomi ameliyatından sonra, baş, boyun ve yüz ağrılarını
geçirmek için trigeminal traktotomi uygulaması da gerçekleştirilir.
Sonuçta bilgisayarlı tomografi ile iğne elektrot sistemi başarıyla
kullanılmış ve klasik sistemde görülemeyen hedef noktalar, bu
sistemle görülebilir hale dönüşmüştür. Artık cerrahlar
uygulama sırasında iğne elektrot sisteminin omuriliğe batıp
batmadığını, omurilikle bir itilme torsiyon yani burulma var mı,
görebiliyorlardı. Bu sistem aktif olarak, ameliyatı yönlendiren
bir rehberlik sistemiydi ve bu sayede bu ameliyatlardaki ölüm ve
sakatlık riski büyük ölçüde ortadan kalkmıştı.
Dr. Kanpolat, kordotomi, santral kord lezyonu ve trigeminal
traktotomi ameliyatlarının adeta çöpe atıldığı bir dönemde,
bu uygulamaların ağrı cerrahisinde bir yeri olduğunu ve daha da
önemlisi diğer yöntemlere göre daha etkili, bilgisayarlı
tomografi ile de çok daha güvenli olduğunu göstermişti. Bütün
bunlar, Kanpolat’ın evrensel bilime ve insan sağlığına yaptığı
katkılardır. Örneğin, tedavi edilemez kanser ağrıları tüm dünyanın
sorunudur. Bu hastalara, ağrı cerrahisinin diğer yöntemleri
uygulandığında, hastalar binlerce dolara varan, epey yüklü
paraları ödemek zorunda kalmaktadırlar. Kanpolat’ın önerdiği
yöntemde ise, hastaların ameliyattan sonra ilaca, hastahaneye,
doktora ve sisteme bağımlılığı çok az olmaktadır. Kanser
hastalarının itilip kakılmaya , o klinikten bu kliniğe, o
servisten bu servise, o tetkikten bu tetkike koşturmaya tahammülleri
yoktur. Oysa, bu hastalar ülkemiz de dahil olmak üzere birçok ülkede
bu durumlarla karşı karşıyadır. Bunun önüne geçmek gerekir.
Yücel Kanpolat uyguladığı yöntemleri, daha doğrusu yaptığı
bir işlemi ayrıntılarıyla şöyle anlatıyor: “Bu yöntemlerde
ölüm ve sakatlık riski minimaldir. Çünkü, bilgisayarlı
tomografi altında harabiyet yapılan omurilik dokusunu kesit olarak
görebiliyorsunuz ve böylece sadece ağrılı alana ait lifler
zedeleniyor. Bu durumda omurilikte daha küçük bir alanda
harabiyet oluyor ve hastanın ağrılı bölgesindeki ağrı duyusu
ortadan kalkıyor. Kullandığımız radyofrekans jenaratöründen
elde edilen enerji, iğne elektrot yardımıyla dokunun içerisine
girildikten sonra hangi sistemin içinde olduğunu impedansmetre adı
verilen direnç ölçen bir sistemle saptayabiliyorsunuz. Omuriliğin
içine iğne battı mı yoksa batmadı mı; iğne omurilik etrafındaki
sıvının içinde mi, bunları da biliyor cerrah. Ayrıca, hedef alınan
yere iğne elektrot sistemiyle ulaşıldığında, kaba bir
morfoloji görülüyor. Yani o bölgenin yapısını görüyorsunuz.
Lateral spino talamik traktus denilen ağrıyı taşıyan sistem
omuriliğin ön yan bölümündedir. Bu bölgeyi görebiliyorsunuz.
Bu bölgeye iğne elektrot sistemi ile yaklaşılıyor ve sistem bu
bölgeye konumlanıyor. Ama bu konumlama harabiyet yapmak için
yeterli olmadığından, burada bir sistem daha devreye girer ve bölgenin
fonksiyonunu gösterir. Bu sırada hasta uyanıktır, sizinle konuşabilir,
ne yaptığınızı bilir. Elektriksel uyarı yapılır. Her yapılan
uyarıda içinde bulunulan lif demetinin işlevleriyle ilgili yanıt
alınır. Eğer hareket liflerinin içinde bulunuyorsanız hastanın
kolunda, bacağında hareket görülür; duyu liflerinin içinde
bulunuluyorsa hasta duyusal cevaplar verir. Örneğin, uyarıda
hasta kolları ve gövdesinde uyuşmalar olduğunu söylüyorsa,
cerrahlar ağrı taşıyan liflerin içinde olduklarını anlarlar.
Bu evreden sonra kontrollü olarak harabiyet yapılmaya başlanır.
Harabiyet sonrası hasta, vücudunun üstünden başlayarak gövde kısmının
ağrıyı duymadığını söyler. Bu da sınanıp ölçülür.
Hasta ağrıyı duymuyor, fakat dokunduğunuzu hissediyordur. Sonra
lezyon (harabiyet) biraz daha artırılır. Bunda da amaç, küçük
lezyondan sonra ağrının nüksetme olasılığını ortadan kaldırmaktır.
Ancak, harabiyet çok fazla yapılırsa bu defa da başka yerlere
zarar verebilme durumu ortaya çıkabilir. Bu nedenle sürekli test
yapılır. Yani tam anlamıyla tamamlanmış bir sistem. Bu sistemin
içinde görüntü, elektrofizyolojik parametreler, direnç ölçme
ve uyarı yaparak cevap alma var. Bu uyarılardan sonra artık
cerrah hedef aldığı yerde olduğuna emin olur ve harabiyet yapar.
Tabi bu kontrollü bir harabiyettir. Harabiyet sırasında ve sonrasında
hastanın fonksiyonları hep yoklanır.”
Meslek ahlâkına önem veren hekimler üzerinde çalıştıkları
konularla ilgili yayımlanan olay yaratacak haberleri çok sakıncalı
bulurlar. Yücel Kanpolat da aynı görüşte. En çekindiği ise
“kanser ağrılarına son” gibi bir cümlenin onun çalışma
alanına yansıtılması. Çünkü, o asla “kanser ağrılarına
kesin çözüm buldum” demiyor. Bu konuda şunları söylüyor: Dünyada,
yaklaşık olarak, gelişmiş ülkelerde % 20, az gelişmiş ülkelerde
de % 10 oranında ölüm nedeni kanser. Yani dünya popülasyonunun
% 10-20’si kanserden ölüyor. Kanserin başlangıcında, kanser türlerine
göre yaklaşık % 10-30 arasında değişen bir bölüm hasta ağrıdan
şikâyetçi. Ama, kanserin son döneminde hastaların % 90’ı ağrı
çekiyor. Ancak, bu % 90’nın % 20’sinin ağrısı mevcut tedavi
yöntemleri ile, ilaçlarla giderilemiyor. İşte bu hastalara ağrı
cerrahisi gerekli. Ağrı cerrahisinin iğne elektrot yöntemi bu
hastaların hepsine uygulanamıyor. Ama, önemli bir grup bu yöntemle
tedavi edilebilme şansına sahip. Örneğin, tek taraflı kanser ağrılarında
kordotomi başarı ve güvenle kullanılabiliyor. Yine visseral
kanser ağrıları, yani iç organlarda olan kanser ağrılarından,
batında olanlarında bu uygulama iki taraflı yapılabiliyor. Birer
hafta arayla, omurilikten merkez bölgede lezyon yapma esasına
dayanan bir uygulama yapılabiliyor. Yine bir başka grup hastada, yüz
ve kafa kaidesi ağrıyan hastalara da traktotomi uygulaması ile
yardımcı olunuyor..
Kanpolat
CT İğne, Elektrot Sistemi
Yücel Kanpolat, bu uygulama ve çalışmalarını sürdürürken,
özellikle kullandığı elektrot sisteminde bazı sorunlarla karşılaşır.
Örneğin kullandığı sistemde metal kısım epeyce fazla olduğundan,
aşırı ölçüde metal bilgisayarlı tomografi cihazı içinde
istenmeyen yansımalar yapar. Ayrıca, kullanılan elektrotların uç
kısımları düzdür. Oysa elektrot ucunun belli alanlara ulaşmada
kolaylık sağlaması uç kısmının kıvrık olması ile mümkündür.
Ayrıca, kullanılan iğneler uygulama sırasında beyin-omurilik sıvısı
kaybına yol açmaktadır. Bu durum hastada şiddetli başağrılarına
sebep olmaktadır. Bir de bu hastalar kanser hastasıysa, daha da
fazla sıkıntı yaratmaktadır. İğnelerin üzerinde ne kadar battığını
gösteren bir işaret de bulunmamaktadır. Böyle olunca cerrah,
uygulama sırasında omuriliği delip geçebilir. Bütün bu
sorunların giderilmesi gerekiyordu.
Dr. Kanpolat, ağrı cerrahisinde yaptığı uzun soluklu çalışmalar
sonucunda saptadığı sorunların çözümüne yönelik bir sistem
önerisi hazırlar. Sistem üreticilerinin başında MIT’nın
(Massachusets Institute of Technology) fizik bölümü direktörlüğünü
yapmış bir öğretim üyesi bulunmaktadır. Zaten bu radyo frekans
sisteminin mucidi de, bu profesörün babasıdır. 1993 yılında bu
kişilerle görüşülür, sorunlar aktarılır ve Yücel Kanpolat
bu konuda bir konferans vermek üzere Harvard’a davet edilir.
Konferansta, mevcut olan elektrot sisteminin değiştirilmesinin
neden gerektiğini, önerilerini de sunarak anlatır. Sonuçta
firma, bu öneriler doğrultusunda bir kit yapar ve “Kanpolat İğne
ve Elektrot Sistemi” olarak piyasaya çıkarılır. Kanpolat, bu
yeni kit için de süreç içerisinde yeni yeni öneriler getirir.
Bu önerileri de dikkate alan firma, modifikasyonlarla 1995 yılının
sonunda Kanpolat kitini yenileyip tekrar piyasaya sürer ve kit bir
ticari ürün olarak dünyanın her yanında kullanılmaya başlanır.
Dr.Kanpolat’ın bilimsel programı tedaviyle sınırlı değil. O,
yılda 10’un üzerinde uluslararası bilimsel toplantıya konuşmacı
olarak davet edilmekte; yurt dışından gelen hekimleri eğitmektedir.
A.Ü. Nöroşirüjü Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak Türk
hekim ve hekim adaylarını da eğiten Dr. Kanpolat, Türkiye
Bilimler Akademisi üyesidir.
Gülgun
Akbaba
|