|
Kendi doğumundan
9 ay önce, “Brittany Nicole Abshire”, ileriki yaşamında
karşılaşabileceği belki de en önemli sınavda “başarılı”
olduğunu kanıtlamış oldu! Brittany ‘nin dünyaya gelmesine
neden olan “embriyo “nun, bölünen ilk hücreerinin,
Brittany ‘nin ailesi için kabus haline gelen ve ölümcül
bir genetik hastalık olan “Ta y-Sachs” hastalığını taşımadığı
bulunmuştu ve genetik uzman/art bu bilgiyi, Brittany henüz dünyaya
gelmeden, hatta embriyo daha rahim içine yerleşmeden önce
e/de etmişlerdi. AIüjdeli haber aileye verildi ve “embriyo
Brittany “,
annesinin rahmine yerleştirilerek, 9 aylık uzun yolculuğuna
koyuldu. 1989 yılında çocuklarından birini Tay-Sachs hastalığından
yitiren Brittany ‘nin anne ve babası ne yazık ki, bu hastalığın
genleri açısından taşıyıcı durumda idi/er. Bu ise bundan
sonra doğacak her çocukta aynı hastalığın tekrar/ama
riskinin olması demekti. Bu noktada Abshire ailesi önemli bir
karar aldı: Aynı genetik hastalığın bulunmayacağına dair
tıbbi güvence verilmezse yeniden çocuk sahibi olmayı düşünmeyeceklerdi
Bu durumda genetik testler bayan Abshire’aya “ebelik dönemin”
de (prenatal tanı) ya da bay ve bayan Abshere’in döl hücrelerinden
oluşan “embriyo” üzerinde,embriyo rahimde döllenmeden
(preimplantasyon genetiği) gerçekleştirilecekti. 1993 yılında
Gaty D. Hodgen ve Eastern Virginia Tıp Fakültesi Jones Enstitü’sü’
Ureme Merkezi Uzman/art, Abshire çiftinden sperm ve ovumları
topladılar ve laboratuvar koşullarında 7 yumurtada döllenme
sağladılar. Pre-embriyo adı verilen bu döllenmiş yumurtalar
3 gün sonra, 8 hücreli döneme eriştiğinde, Hodgen ‘in
ekibi, her bir "pre-embriyo “dan tek bir hücre elde
ederek bunun DNA ‘sının, Tay -Sachs hastalığı açısından
incelemeye aldı. Test 7 pre-embriyonun dördünde başarı ile
uygulandı. Yumurtalardan birinde hastalık saptanmıştı, diğer
üçü ise taşıyıcı bile değildi. Bu üç sağlık/t
embriyo bayan Abshire’in rahmine nakledildi ve bunlardan biri
“Brittany “i oluşturdu. Brittaııy Ocak 1994’de sağlıklı
bir bebek olarak dünyaya geldi.
GENETİK
HASTALIKLAR ya da daha geniş anlamda genetik özellikler,
nesilden nesile aktarılabilen, kimi zaman ise soyağacı içinde
ailenin tek bir üyesini ilgilendiren özelliklerdir. Bebeklerin
yaklaşık %4’ü genetik bir nedenle oluşan bozukluklar ile
doğar. İleriki yaşlarda ortaya çıkan sorunlarla bu oran
%8-15’lere ulaşmaktadır. Bugün çocuk hastalıkları
merkezlerine başvuran hastaların yaklaşık %30’u genetik
bir hastalık nedeni ile incelemeye alınmaktadır.
Genetik
hastalıkların bir kısmı ciddi zihinsel ve bedensel özürlere
yol açtığından, kişiler, aileler ve tüm toplum için önemli
sosyal ve ekonomik sorunlar getirmektedir. Gelişmiş ülkelerde,
yeni doğan ölümleri içinde,doğuştan bedensel ve zihinsel
özürler ilk sırayı alır. Ülkemizde akraba evliliğine çok
rastlanması, kimi genetik hastalıkların görülme sıklığının
gelişmiş ülkelere oranla daha yüksek olmasına neden
olmaktadır. Tüm bunlar, genetik hastalıkların ve genetik
testlerin daha iyi tanınmasını gerektirmiştir.
Genetik
testler, hastalık tanısı için kullanılan testler içinde doğruluk
değeri en yüksek olan ve en hızlı gelişen testlerdendir,
Amerika Birleşi Devletleri Teknolojik Deneyim Ofisi’ni kayıtlarına
göre, gelecek 10 yılda kullanılışı genetik test sayısı
bugünkünün 10 katı kadar artış gösterecektir. Halen her yıl
binlerce bebeğe, anne karnında iken “amniyosentez” ya da
“koryonik doku biyopsisi adı verilen teknikler aracılığı
ile pek çok genetik test uygulanmaktadır. Genetik testler tek
bir teknolojiyle gerçekleştirilmez. Daha çok, hücrelerde
varolan genle rin aktivitesi, varlığı ya da yokluğunu ortaya
koyan bir dizi testi içerir. Genetik testleri ilgili yaklaşımların
önemli bir basamağını “kromozomların incelenmesi, diğer
deyişle sitogenetik” oluşturmaktadır.
Moleküler düzeyde
kromozomlar de oksiribonükleik asit (DNA) adı verilen şeker,
fosfat ve baz kompleksinden oluşur. 23 çift kromozom içerisinde
6 x 10~ baz çifti mevcuttur. Bugünkü verilerin teme1liııde
DNA yapısında yaklaşık 100 000 gen olduğu düşünülmektedir.
Hücrelerin büyüme, gelişme ve farklılaşması ve tüm
metabolik aktiviteleri, genlerin kontrolündedir.
Kromozomlar
canlı hücrelerden elde edilerek ışık mikroskobu altında
incelenebilirler. Mikroskop altında kromozomlar, sentromerde
birleşmiş 2 kromatid yapısı yansıtırlar. Her bjr kromatid,
çift sarmallı DNA içermektedir. Scntromer, kromo~omlan kısa
kol (p) ve uzun kol (q) olar,~k ikiye bölen bölgedir.
Kromozomlar sentromer lokalizasyonlarına göre
Mmetasentk“submetasentrık ve makrosentrik” olarak
isimlendirilirler. Kromozomlanın, DNA’nın ve genlerin yapıları,
sayılarının bütünlüğü son derece önemlidir. Bu bütünlüğün
bozulması”mutasyonları” simgeler ve insanoğlunda ciddi
hastalıklara yol açabilir. Doğuştan bedensel ve zihinsel özürler,
ailevi kas ve kan hastalıkları, kanser, şeker hastalığı,
aileyi hipertansiyon gibi pek çok hastalığın kökeninde
genomdaki bir bozukluk yatmaktadır. Kromozomlarda yapısal ya
da sayısal olarak ortaya çıkan değişiklikler “kromozomal
mutasyonlar” ya da “kromozom anomalileri” olarak tanımlanmaktadır.
Cinsiyet kromozomları dışında, hemen tüm kromozomal
anomalilerin %95’inden fazlası “anöploidi” şeklinde,
yani kromozom sayısının fazlalığı veya kaybı olarak
ortaya çıkarlar. Daha az oranda ise yapısal kromozomal
bozukluklar görülebilir. Gebelikleri tekrarlayan düşükle
sonlanan ailelerde, düşen “fetus”da kromozomal anomali
oranı %60-70’dir. Zihin-sel ve bedensel özürlü çocukların
%20-25’inde, ölü doğan bebeklerin ise %6’sında etken,
yine kromozomal anomalilerdir. Tekrarlayan düşükleri olan eşlerde
bu oran %5-7, çocukları olmayan ailelerde ise %2’dir. Tüm
yenidoğan bebeklerin %60’ı kromozomal bir anormallik ile doğmaktadır.
Down sendromu olarak bilinen mongol bebeklerin doğumuna neden
olan hastalık, sayısal bir kromozom bozukluğudur. 46 yerine,
toplam 47 adet kromozomu olan bu bebeklerde, 21. kromozom 3
adettir; oysa normal bir bedende kromozomlar çiftler halinde (2
adet) bulunur, Down sendromlu bebekler zihinsel ve bedensel açıdan
sorunludurlar. Hastalığın ortaya çıkma sıklığı, genel
toplumda 1/700-800 olmakla birlikte, 35 yaşın üzerindeki
gebeliklerde bu sıklık artar. 21. kromozom dışında, hemen tüm
kromozomlarla ilgili sayı ve yapı bozuklukları oluşabilir.
Halen pek çok
genetik hastalıkta, kromozom bozukluğu ya da gen değişikliği
tanımlanmış durumdadır. Önceden belirlenmiş genetik bir
riskin olduğu tüm gebeliklerde, prenatal tanı protokolü
uyguIanmalıdır. Prenatal tanı, genetik bir hastalık riskinin
olması durumunda anne karnındaki bebeğe, gebelik dönemi içinde
uygulanan küçük cerrahi girişimleri, genetik testleri ve
genetik danışmayı içeren bir programdır. Prenatal tanıalanındaki
ilk gelişme, bebeğin anne karnındaki gelişiminin görüntülenmesini
sağlayan “ultrasonografı” (US) yöntemi olmuştur. Fetal
Ultrasonografı, gebelik sırasında fetusta pek çok bedensel
kusurun görüntülenmesine olanak sağlayan bir yöntemdir.
Halen pek çok ülkede, tüm gebeliklerde rutin olarak uygulanır.
Prenatal ultrasonografik incelemeler, işitebileceğimizin ötesinde
ses dalgalari aracılığı ile anne rahmindeki bebeğin görüntülenmesini
amaçlar. Yaklaşım “sonar”, “sken”, “sonar-sken”
ya da “ultrasound-sken” olarak da adlandırılır,
Gebelik-teki US ile ilgili ilk uygulamalar 1948’ler-de yapılmış
ve ilk fetus görüntüleri de aynı tarihlerde alınmıştır.
Ultrasonogratinin klinikte yaygın kullanımı ise
1970’lerdedir. Fetal tiltrasonografı, pek çok fetal anomali
tanısına yardımcı olduğu gibi, prenatal tanı girişimlerinin
uygulanmasına ve hatta fetal tedavilere de olanak sağlar. Günümüze
dek, gebelik sırasında, teşhis amacı ile ultrasonografı
uygulamasının fetusa ya da anneye yönelik zararına ait
anlamlı bir bulgu yoktur. Ulltrasonografik incelemeler sırasında.
X-ışınları kullanılmaz; test sadece ses dalgaları ile
ilgilidir. Halen pek çok ülkede güvenilir bir yöntem olarak
uygulanmaktadır.
Genetik amaçlı
prenatal tanı yaklaşımlarının bir diğeri, gelişmiş ülkelerde
yaklaşık 25 yı1 önce uygulamaya giren “amniyosentez işlemidir.
Girişim, kromozomlar, genler veya enzimlerin incelenebilmesi ve
genetik teşhise gidilmesi için, fetustan hücre elde edilmesi
amacını güder. Bu amaçta, gebelikte yaklaşık 15-16.
haftalarda, rahim içindeki bebeği çevreleyen amniyotik kese içindeki
sıvıdan yaklaşık 15-20 ml’lik örnek alınır. İşlem
annelerin ultrasonografi ile bizzat izleyebildiği, anestezi
gerektirmeyen bir dururndur. Sıvı, özel bir iğne aracılığı
ile anne karnından (göbek çevresinden) amniyotik sıvı boşluğuna
girilerek elde edilir. Amniyotik sıvı içinde, fetusun
bedeninden dökülen hücreler bulunmaktadır. Btı hücreler,
pek çok genetik hastalığın tanısına olanak sağlar. Testin
tipine göre yaklaşık 10 gün - 3 hafta süren çalışmalar,
ailelere “genetik hastalık riski” artmış bulunan bebekler
hakkında çok değerli bilgiler verir. Örneğin gebelikte,
annenin taşıdığı bebekte Down ıendromu olup olmadığının
kesin teşhisi, amniyosentez sonucu elde edilecek bebek hüicrelerinin
kromozomal analizi aracılığı ıle konulabilir, Behekteki
kromozom ya da gen analizi dışında, anneye Down sendromu
riski yönünden uygulanan diğer testler, örneğin “Uçlü
Tarama Testi” adı verilen hormon testleri ya da
ultrasonografi, tarama testleridir; söz konusu gebeliğe
prenatal tanı uygulanması gereğini belirten sinyaller verir.
Ancak Down sendromunun varlığı ya da yokluğu konusunda kesin
yorum getirmez. Kesin tanı ancak kromozom ve gen analizleri
aracılığı ile gerçekleşebilir.
Amniyosentez
girişiminin ciddi bir acı vermediği pek çok anne tarafından
sıklıkla (% 86) ifade edilmektedir. Hekimini izleyebilen ve
olaya konsantre olabilen bir anne için bu girişim büyüleyici
bile olabilmektedir. Hekim uygun gördüğü takdirde eşler de
girişimi izleyebilir. Son yıllarda amnivosentez işleminin
gebeliğin daha erken dönemlerinde, 12-14. haftalar arasında
uygulanmasını hedefleyen ve “erken amniyosentez” adını
alan çalışmalar geliştirilmiştir.
Hiçbir
cerrahi girişim risksiz değildir, Amniyosentez sonucunda da
%0.5 oranında fetusun kaybedilmesi riski söz konusudur; ancak
bu işlemin yapılmadığı 16. hafta gebelikleri de %0.5-0.7
oranında kendiIiğinden düşük ile sonlanabilir; bu nedenle işleme
bağlı artmış bir düşük riski olduğu söylenemez.
Komplikasvon olarak görülebilen amniyotik sıvı sızması,
genelde ciddi bir problem yaratmarnaktadır, enfeksiyon ise son
derece enderdir.
“Koryonik
doku biyopsisi” (CVS) adı verilen girişim, gebeliğin 10-11.
haftalarında uygulanan bir diğer prenatal tanı yöntemidir.
Bu yaklaşımla elde edilen hücreler plasenta kaynaklıdır.
İşlem, anestezi gerektirmez, karın üzerinden ya da doğum
kanalı aracılığı ile uygulanabilir. Koryonik doku
biyopsisi, gebeliğin çok erken döneminde uygulanabilme
avantajına sahiptir; böylece aileler erken gebelik dönemlerinde
teşhis hakkında bilgi edinebilirler. İşlemden kaynaklanan düşük
riski amniyosenteze göre daha yüksektir (%2-5).
Tüm bunların
dışında fetustan kan elde edilebilmesini sağlayan ve
gebelikte göbek kordonundan kan alınması anlamına gelen
“kordosentez” ve rahim içindeki bebeğin doğrudan görülebilmesini
sağlayan “fetoskopi”, daha sınırlı kullanım alanları
olan diğer prenatal tanı yaklaşımlarındandır. Prenatal tanı
uygulamalarında halen varılan en uç nokta, gebe annenin
kanundan, fetusa ait hücrelerin toplanması ve genetik
testlerin bu hücreler üzerinde gerçekleştirilmesidir. Henüz
deneme aşamasında olan bu çalışmalarda hareket noktası,
gebe olan bir annenin kanında az sayıda da olsa bebeğe ait hücrelerin
olabileceği gerçeğidir. Halen uygulanan yöntemlerle kıyaslandığında
yan etkileri yok denecek kadar az olan bu girişimle ilgili
sorunlar, elde edilen hücrelerin hepsinin fetusa ait olmadığı,
anneye ait hücrelerin teste karışıp yanlış sonuçlara yol
açabileceği, fetusa ait hücre sayısının çok kısıtlı
olacağı paralelindedir. Çabalar bu sorunların asılması ve
testin yaygınlaşması yönündedir.
Genetik
prenatal tanının uygulandığı aileler, bebeklerinin sağlıklı
olduğunu öğrendiklerinde o döneme dek zihinlerini kurcalayan
sorulara yanıt bulduklarından bir anlamda kabusları sona erer
ve huzurlu bir gebelik dönemi geçirirler. Kimi gebeliklerde
ise fetusun genetik yönden hasta olduğu anlaşılır. Ağır
bedensel ve zihinsel özürlere yol açan genetik bir hastalık
söz konusu ise, aile istediği takdirde, gebelik sonlandırılır.
Genetik hastalıkların pek çoğunun doğum sonrası tedavisi,
bugünkü koşullarda ne yazık ki olanaklı değildir. Prenatal
tanının önemli yararlarından biri, önceki çocuklarında
genetik hastalık olan ailelere sağlıklı çocuk sahibi olma
olanağı vermesidir. Kimi aileler önceki çocuklarında ya da
aile yakınlarında yaşadıkları sorunları yeniden yaşayacakları
kuşkusu ile tekrar gebe kalmayı reddetmektedirler. O\sa gen
veya kromozom bozukluğunun olduğu tahmin edilen durumlarda,
gebelik sırasında fetusun bu hastalığı taşıyıp taşımadığının
öğrenilmesi olanaklıdır. Bu konuda önemli olan nokta,
ailede genetik hastalığı olan kişinin genetik
incelemelerinin zaman yitirilmeden yapılmasıdır. Genetik
hastalıklar ölümle sonlandıklarında, kişinin genetik
inceleme şansı da bulunmadığından ailenin diğer üyelerine
“söz konusu genetik hastalık” açısından yardımcı
olabilmek ve gebelikte genetik tanı şansını sağlamak, bugünün
koşullarında çok güçtür. Bu güçlüğü aşmak için
Human Genome Project (HUGO) adı verilen kapsamlı bir proje başlatılmıştır.
HUGO, 1987 yılında başlatılan ve insan genomunda bulunan
yaklaşık 100 bin genin DNA yapısını ve kromozomlar üzerindeki
yerini belirlemeyi hedefleyen bir projedir. Projenin tamamlanması
halinde, halen tüm teknolojik gelişime karşın çok kısıtlı
veriler getiren genetik testler birçok farklı boyut kazanacak,
bunun yanında gen tedavisi aktif olarak yaşamımıza katılacaktır.
Prenatal tanı
girişimleri ve daha sonraki genetik çalışmalar, bu konuda
uzmanlaşmış kişiler tarafından yürütülmelidir; aksi
takdirde üzücü sonuçlar doğabilir. Aileler öncelikle
genetik merkezlerinde “genetik danışma” alarak
bilgilendirilmelidir. Genetik danışma süreci içinde
ailelerin soy ağacı çıkarılır ve bilinen tüm üyeler ile
ilgili sağlık durumları belirlenir; eldeki tüm tıbbi
veriler incelenir; tanıyı koymak ya da doğrulamak için
gerekli genetik testler gerçekleştirilir. Sonuçta aile veya
kişide söz konusu genetik hastalığın olup olmadığı,
varsa hastalığın ne olduğu, uzun sürede nasıl seyredeceği,
yaratabileceği problemler, sonuçları ve alınabilecek önlemler,
varsa tedavisi hakkında bilgi verilebilir. Ailedeki diğer kişilerin
veya doğacak çocukların söz konusu genetik hastalıklar açısından
taşıyabilecekleri risk belirlenir. Hastalığın gebelik sırasında
teşhis (prenatal tanı) olanağının olup olmadığı saptanır;
prenatal tanı yaklaşımları anlatılır; testleri kabul eden
ailelerde, uygun koşullarda bu yaklaşımlar gerçekleştirilerek,
gebelik sırasında söz konusu genetik hastalığın tanınması
sağlanır ya da alternatif yaklaşımlar gerçekleştirilir.
Genetik
Danışma Kimler İçin Gereklidir?
Genetik
hastalıklar açısından “Yüksek-Risk Grubu”nu oluşturan
ve Prenatal Tanı Programlarına alınması gereken kişi ya da
aileleri şu şekilde gruplandırabiliriz:
•Gebeliği
sırasında 35 yaş veya daha üzerinde olan anneIer,
•Daha önceki
bir çocuklarında, kromozom bozukluğu (Down sendromu)
saptanan
•Eşi veya
kendisi kromozomal değişiklikler açısından taşıyıcı
olan aileler,
•Gebeliği
sırasında ultmonovafide, fetusta bedensel bozukluk, anmiyotik
sıvı azlığı veya fazlalığı ve intrauterin gelişme
geriliği görülen gebe‘Gebelik sırasında anne anmdu,
genetik hastalıklarla ilgili tarama testleri yüksek risk gösteren
aileler (üçlü tarana testleri, alfa feto-protein düzey
testleri),
•Ailede
bilinen ve biyokimyasal veya DNA analiz yöntemleri ile tanı
konabilecek bir hastalığın varlığının söz konusu olduğu
aileler,
•Seçici
olarak erkek çocuklarında görülen kimi genetik hastalıklar
(Duchenne Müsküler Distrofisi, Hemofili A ve B) açısından
riskli aileler,
•Önceki
gebeliklerinde nedeni açıklanamayan düşükler ve ölü doğumları
olan aileler,
•Önceki
çocuklarında omurilik veya sinir sistemi kapanma defekti olan
aileler,
•Önceki
çocuklarında genetik kökenli zihinsel ya da bedensel özür
olan aileler,
•Akraba
evliliği yapan ve soy ağaçlarında genetik bir hastalık
saptanan eşler,
•“Arıksiyete”
grubu; klasik anlamda genetik hastalıklar açısından yüksek
riski olmadığı halde taşıdığı bebek konusunda
ciddi endişe duyan gebeler.
Bunların dışında
genetik danışma ve inceleme gerektiren diğer kişi veya
aileler
•Nedeni
bilinmeyen zihin-sel ve/veya bedensel özürü olan çocuklar,
•Doğdukları
zaman cinsiyeti belirsiz olan bebekler,
•Adet görmeyen
ve cinsiyet karakterleri gelişmemiş genç kızlar,
•Sterilite
sorunu olan ve cinsiyet karakterleri gelişmemiş erkekler,
•Sterilite
sorunu olan (çocuk sahibi olamayan) eşler,
• Genetik
kökenli boy kısalıkları ve gelişme gerilikleri olan kişi
ve aileler,
•Kromozom
analizleri ve moleküler genetik yöntemlerle tanısına ve
tedavisine katkıda bulunabilecek kimi kan hastalıkları
(kanser) olan aileler.
Gönül Oğur
GATA Tıbbi
Genetik Bilim Dalı
|